焦虑障碍相关问题的优化治疗

发布时间： 文章来源 ： 南昌二七医院 医院电话：0791-88633120 点击次数：0

　　焦虑障碍已成为世界范围内主要的公共卫生问题之一。根据WHO最新估计，目前全球有2.64亿人罹患焦虑障碍，自2005年至2015年增加了14.9%。2019年中国精神卫生调查(CMHS)显示，在精神障碍中，焦虑障碍的患病率最高。

　　更为严峻的是，焦虑障碍的共病率很高：全美共病(NCS)调查显示，3/4的焦虑障碍患者在一生中至少会共病一种其他精神障碍。然而，与高患病率、高共病率数据相对应的却是低治疗率，以及疾病负担重及患者社会功能严重受损的现状。焦虑障碍及其共病问题值得引起更多关注。

　　一、抑郁共病焦虑的治疗需求

　　抑郁与焦虑共病在临床中相当常见。一项自2003年启动、旨在探讨难治性抑郁(TRD)预测因素的大规模研究显示，共病焦虑障碍是促使抑郁症演变为难治性抑郁症的主要因素之一。

　　此外，多项大型研究显示，共病焦虑还会恶化患者的抑郁症状，甚至增加其自杀风险;焦虑抑郁共病患者的整体预后更差，共病焦虑的抑郁患者会出现更高的再入院率和躯体疾病(如哮喘、糖尿病、高血压等)共病率;焦虑对抑郁症状的缓解、生活质量的提高、社会功能以及职业功能的恢复均造成了极大影响。因此，对于抑郁共病焦虑的治疗刻不容缓。

　　1. 抑郁共病焦虑的治疗现状

　　指南强调，当抑郁共病焦虑障碍时，应重视焦虑症状的改善，有效的抗焦虑治疗也会对抑郁症状的改善产生获益。近年来，基于一些证据，加拿大/美国指南推荐SSRIs/SNRIs作为抑郁共病焦虑的一线治疗选择。但是，利用抗抑郁药治疗抑郁共病焦虑，存在起效时间延长以及加重焦虑症状的两大缺陷。

　　图1 抗抑郁药治疗抑郁共病焦虑存在两大不足

　　2. 抑郁共病焦虑的优化治疗

　　针对共病治疗的上述不足之处，国内指南指出可合并苯二氮䓬类药物，但考虑到苯二氮䓬类药物成瘾性等安全性问题，不建议长期使用。其他抗焦虑药，如坦度螺酮、丁螺环酮能有效治疗焦虑症状(1级证据/A级推荐)。与此同时，使用抗焦虑药治疗抑郁共病焦虑的循证医学也取得了相应进展。

　　一项多中心随机对照的开放性研究[15]中，研究者纳入了245例抑郁伴发焦虑障碍患者(经DSM-IV诊断，患者满足基线HAMD-17>17分，HAMA≥14分)，使用SSRIs单药或联合坦度螺酮(30-60mg)治疗6周。研究发现，SSRIs联合坦度螺酮组受试者的焦虑症状在2周内即得以改善;相比SSRIs单药治疗，联用坦度螺酮存在起效快的显著优势;纵观症状的总体改善和治愈率，SSRIs联合坦度螺酮均显著优于SSRIs单药治疗。

　　图2 联合坦度螺酮治疗抑郁伴发高度焦虑症状的随机对照研究

　　临床上存在大量患有脑血管病的焦虑抑郁患者，如何提升该类患者联合用药的安全性?一项研究[16]将100例血管性抑郁合并焦虑的患者随机分入艾司西酞普兰+坦度螺酮联合治疗组和艾司西酞普兰单药治疗组，随访8周，并使用HAMD、HAMA、CGl和MMSE量表评估疗效，使用TESS量表评估不良事件。

　　结果显示，对于血管性抑郁合并焦虑的患者，联合坦度螺酮可加快艾司西酞普兰抗抑郁及抗焦虑的速度;而且，联合坦度螺酮在4~8周内可改善患者的认知功能，两组患者不良事件发生率无显著差异。该研究对于临床联合应用SSRIs及抗焦虑药(如坦度螺酮)治疗抑郁焦虑共病脑血管病患者具有很强的指导意义。

　　二、综合医院焦虑状态的识别及治疗

　　综合医院躯体疾病患者常共病焦虑抑郁等精神疾病，而焦虑抑郁也是躯体类慢性疾病的推手，综合医院对精神/心理卫生服务同样有较大需求。

　　一项研究通过分析某综合医院一段时间内所有经心身医学中心会诊患者的会诊率、会诊科室分布、会诊原因、诊断及主要处理意见等情况，总结出：就会诊科室而言，心内科、神经内科、骨科及肿瘤科患者发生情绪问题显著;就症状诊断而言，患者情绪问题主要为焦虑障碍和抑郁障碍;而临床治疗多使用抗抑郁药，对抗焦虑药认识仍有不足。

　　为推动抗焦虑药的应用，今年《中国医药》刊载了由精神心理专科、神经内科、消化科、心内科、内分泌科及老年科等多学科专家共同参与撰写的专家建议，文章对5-HT1A受体部分激动剂的代表药物坦度螺酮在综合医院焦虑状态治疗中的应用给予了全面、可靠的指导和建议。

　　综合医院相关科室对焦虑状态的识别

　　▲ 神经内科

　　神经内科常见的焦虑相关症状/疾病常伴有其他多个系统的症状;此外常见疼痛(如，躯体疼痛与感觉异常)、慢性头痛(符合或部分符合慢性偏头痛标准)、慢性头晕或急性眩晕后的慢性头晕、慢性主观性眩晕、失眠、入睡困难等问题。

　　临床上，神经内科焦虑相关问题的临床特点及病理生理学特点包括反复就医、主诉内容多、过度关注检查结果等。面对上述情况，临床医生注意识别患者的焦虑症状。

　　▲ 心血管科

　　焦虑可以作为心脏疾病的原始病因，推动心脏疾病的发生发展;而心脏反过来也会导致焦虑的出现并加重焦虑，焦虑障碍与心血管疾病常互为因果。由于焦虑会让心血管疾病更加复杂，因此患者常被误诊。

　　心血管科焦虑患者的表现一般以心血管症状为主，临床包括但不限于以下特征表现：1)常规检查结果或客观证据与主观感觉不一致;2)伴有睡眠问题;3)症状多样化;4)反复就诊、症状相对复杂。

　　与此同时，心血管科有些常见症状应高度怀疑合并焦虑，如心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常或急性发作性心悸、呼吸困难、大汗，或出现强烈的恐惧感、濒死感等;此外，在情绪应激的情况下发作明显，如变异性心绞痛，精神压力诱发的心肌缺血又称精神压力性心肌缺血，通常也和焦虑相关。

　　▲ 消化科

　　就诊于消化科的与焦虑相关的患者临床表现常见上腹疼痛、饱胀、恶心、反酸、消化不良、腹泻等。消化科焦虑相关健康问题有以下病理生理学特点，需临床加以重视：消化道对伤害性刺激敏感度高;消化道器官功能(分泌、运动或感觉)不协调增强;免疫严重反应增强;与肿瘤发生相关的免疫监视功能减弱。

　　▲ 内分泌科

　　内分泌科焦虑状态表现一般以躯体症状为主，主要包括两方面：

　　① 患者有内分泌系统疾病(如糖尿病、肥胖、甲状腺功能亢进、皮质醇疾病等因激素分泌异常)或对疾病恐惧，从而引发患者的焦虑;

　　② 本身无内分泌代谢疾病、却以「内分泌失调」为主诉前来内分泌科就诊的患者，其表现的躯体症状实际上是焦虑症状的躯体表现形式。

　　▲ 老年科

　　老年科焦虑相关问题的临床特点及病理生理学特点常以情感、精神症状表现为主(躯体疾病并不突出但表现症状严重)，且老年患者的临床特点与其病理生理机制相关(老年人生理功能低下，病理机制下老年人自我调节能力差)。

　　在老年科就诊的患者，当出现以下症状和体征建议考虑是焦虑状态的表现：

　　① 长期睡眠问题可能是焦虑的表现，也可能是出于对躯体疾病的过分关注;

　　② 躯体症状(如胸闷、胸痛)，但体征与主诉不符;

　　③ 神经、消化等多系统症状表现，用单一疾病很难解释。